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      淺談醫藥回扣問題

          藥品回扣成為一些醫生的重要收入來源,已是公開的秘密。但極少有人因此受到法律懲處?! ∨c此相應的一個背景是:衛生部統計信息中心主任饒克勤近期披露,中國城鄉近四成患者因經濟困難未及時就診。而從1993年到2003年,城鄉合計年人均門診費用和住院費用在排除了物價上漲的影響后,平均每年以14%左右的速度上升。

          當然不能將此完全歸咎于醫藥回扣,但回扣的確已是中國衛生領域的“毒瘤”,如不下猛藥,恐難根治。在藥品包裝盒上,抗生素克拉霉素有好幾種名字,安吉爾寧是其中的一種。最近,它引起了醫藥界的關注。

        11月24日,香港《大公報》報道,今年8月,云南永安制藥公司的醫藥代表在烏魯木齊某醫院給醫生送回扣時被“有關人員”當場抓獲。從他的電腦中查出了他給新疆3家醫院300多名醫生的回扣記錄。而涉案的藥品,僅僅是安吉爾寧一種。

        醫生收受回扣被查,多年來早已不鮮見。但就僅一種藥品牽涉的醫生人數和規模而言,據記者搜索的資料,此案已是近年罕見。消息一度驚動衛生部,“《大公報》的文章出來以后,部里曾有電話來問是怎么一回事?!弊灾螀^衛生廳的官員對《中國新聞周刊》說。這一事件的背景是,2004年是由衛生部、國務院糾風辦開展的全國衛生系統“行業糾風年”,整治的重點包括醫生收受紅包和醫藥回扣。

        “自查自糾” 安吉爾寧現在已經在整個新疆的醫院停止使用。自治區衛生廳有關人員向記者介紹說:“今年10月初,我們通過某些線索,覺察到了這個藥品可能存在促銷行為,于是要求使用這個藥品的醫院,進行自查自糾。這個工作正在進行之中,因此具體的情況不便透露?!倍鴣碜詭准裔t院的消息則是,醫院方面獲知了自治區衛生廳已經掌握了安吉爾寧的情況,搶先進行自查自糾,掌握了主動權。這種“自查自糾”的方法是,院方從藥房調出安吉爾寧的用藥記錄,核查每位醫生的用藥數量和頻率,然后與醫生單獨談話。一家醫院的負責人說,大部分醫生都能承認過錯并將回扣退還。

        衛生廳官員告訴《中國新聞周刊》:“安吉爾寧是比較常用的抗生素,使用面非常廣,所以涉案的醫院遠不止3家,但是到目前為止我們掌握的醫生數字還沒有達到300人?!倍突乜鄣尼t藥代表現在何處,還是一個謎。有醫生聽說他已經被采取了強制措施。但是記者向自治區檢察院求證時,被告知“沒有聽說過這個醫生回扣案?!?/FONT>

         安吉爾寧的價格之謎,雖然安吉爾寧在新疆全區的醫院系統停止使用,記者還是很容易地在醫院外的零售藥房買到了一盒。而且作為抗生素,藥房的營業員并沒有讓記者出示醫生處方。這一盒安吉爾寧的規格為12顆125mg,藥房售價25.5元?!洞蠊珗蟆穲蟮乐刑岬?,在醫院停止使用安吉爾寧之前,它的售價是28元。安吉爾寧的規格有每盒8顆和12顆兩種,因此無法確定《大公報》提及的是哪一種。

        在云南永安制藥公司的網站上,記者看到,8顆裝的安吉爾寧每盒批發價28.26元,零售價32.50元,12顆裝的每盒批發價41.74元,零售價48元。最后一個數字,比記者買藥的價格高了幾乎一倍。云南永安制藥的唐部長向記者解釋說:“48元的價格是以前的。今年6月1日衛生部統一了價格,現在12顆裝的安吉爾寧,零售價最高不得超過35.7元?!薄盀槭裁凑f降就能降十幾元?而且還比零售藥房貴差不多一半?”記者追問?! √撇块L拒絕作具體的回答,因為涉及“商業機密”。《大公報》的報道中提到,28元一盒的安吉爾寧,醫生可以得到8元回扣。按照其他醫藥代表向記者提供的信息,這個數字已經是非常高的,現在醫生能夠得到的回扣,一般都在10%以內。

        藥價的飆升鏈條  “藥價降不下來,歸根結底就是政府無力!”新疆醫科大學附屬醫院的老醫生何秉賢對《中國新聞周刊》說。作為全國人大代表,多年以來他一直在各種場合呼吁,并獻計獻策,但是收效甚微。

        根據我國現在的醫藥流通規律。一種藥品在出廠之后,到醫院的病人手中之前,必須經過的環節如下:藥廠定價——藥檢部門審核——醫院的醫藥招標——醫院零售。

        5年前開始實施的藥品集中招標采購曾被寄望于成為降低藥品采購成本,減少患者負擔的妙方。但今年3月,全國13個國家、省市醫藥行業協會會長于杭州發出一封關于停止藥品集中招標的建議書,認為藥品招標采購工作“弊多利少”。這份建議書也略微透露出集中招標后藥品回扣仍難禁絕的原因:藥品招標極易誘發新的不正之風和腐敗行為。有的醫藥企業反映:凡中標品種由于油水不多,價格過低,影響醫生處方積極性,往往出現“不中標等死、中標早死”的狀況。有的企業反映:已中標藥品,醫療單位還在暗中強行向醫藥企業索要返利費、贊助費、入門費等等,否則即使中了標,也是白搭。

        醫藥回扣潛規則  對于醫藥回扣的運行潛規則,一位醫藥代表說,業內有一個行規,叫“不找三種醫生,必須認識兩種大夫”。三種醫生是:護士、見習醫生和進修醫生;而必須認識的兩種大夫是:管床位的臨床大夫、管病房的負責醫生。他們在醫院的職位大都是主治大夫、副主任醫師、主任醫師?! ♂t藥代表需調查兩種大夫所在的科室和名字,甚至是個人愛好。所有的預備工作結束后才能上門。先是以各種方式熟悉,比如看病,再閑聊,直至熟悉。隨后就是吃飯、娛樂、旅游、以及報銷書費。而所謂的“書費”其實是“開門費”,少者幾百元,多者上千元?!伴_門費”送完之后,醫藥代表開始和醫生進行具體的回扣比例談判?!拔覀兌枷印乜邸瘍蓚€字太難聽,所以都叫‘開方費’和‘處方費’”一位醫藥代表告訴《中國新聞周刊》。

        藥品進入招標目錄開始在醫院使用之后,醫藥代表將定期和醫生進行回扣結算。醫生把自己的處方記錄或者是病人的床位號碼和用藥記錄交給醫藥代表。然后醫藥代表到藥劑科進行核對——之前藥劑科自然已經被醫藥代表打通了關節?!疤幏劫M”只是醫生到手的平常費用。每到年底,藥商就要想盡辦法招待他們,有些大的藥商利用開各種研討會、學術交流會等免費出游、購物,小的藥商也需給醫生報銷一些來路不明的款項作為回報。一位醫藥代表說,回扣已是不少醫生收入的重要來源,而根子在于他們正常收入偏低。一位醫生(通常是大學畢業)工資條上的工資才2000多,很難抵擋回扣的誘惑。

        回扣醫生的“罪與罰”   對于醫藥回扣,制度上無法防范,法律上無法制裁,是其泛濫的重要原因。近年來,在全國范圍內,多次爆出數十至數百名醫生收受回扣的事件,如2001年,杭州69家醫療單位400多名醫生收受廣州貝氏公司醫藥回扣,2003年浙江瑞安市人民醫院56名醫生收受一家藥商回扣等。單個案件涉及醫生之廣,足見醫藥回扣在醫療界已頗為普遍,但其中僅有極少數人受到刑責追究。輿論對這一狀況的普遍反映是,對于醫藥回扣,制度上無法防范,法律上無法制裁,是其泛濫的重要原因。

        同吃回扣處罰迥異  2003年8月,浙江省瑞安市審計局在對市人民醫院進行例行審計中發現,醫院在藥品和醫療器械的采購方面存在進價過高等違規操作現象。10月底,瑞安市檢察院決定由反貪局對此立案偵查。案件的調查在一個名叫林震的藥商身上打開了突破口。據林震交代,從2002年開始,他先后用8萬元和2萬元,打通了瑞安市人民醫院藥事委員會主任、院長助理蔡鋒權和藥劑科主任鐘成城兩人的關系。之后,林震所推銷的幾種抗生素藥品就順利地進入了瑞安市人民醫院的藥房。檢察院僅對人民醫院藥房的幾種藥品進行抽查時,又驚人地發現:在19個月的時間里,人民醫院竟然有56名醫生在購買藥品和醫療器械時收取了藥商的回扣,總金額高達110多萬元。骨科和感染科更成為了“重災區”,科室醫生無一例外地收受過回扣。數額最高的,一位是骨科醫生,他在一年時間內竟拿了17萬元的回扣,另一位是外科黨支部書記林某,在近兩年的時間里,共收了11.6萬元的回扣。瑞安醫院案,所涉醫生人數并非最多,但卻引起了爭議:最后僅有少數醫務人員被追究刑事責任。2004年8月,收受賄賂8萬元的原瑞安人民醫院藥劑科科長鐘成城,被瑞安人民法院以受賄罪一審判處有期徒刑5年6個月。相比之下,同在一家醫院工作,卻拿了藥商回扣達十幾萬元的瑞安醫院的那位骨科醫生卻至今未被追究任何刑事責任,更不用說涉入此案的其他數十名醫生。對此,瑞安官方的解釋是“醫生利用處方權收受藥品、器械回扣究竟算不算受賄,司法界對此有爭議,最高法和最高檢也沒有專門的司法解釋?!?/FONT>

         從媒體所報道的發生在各地的“醫藥回扣”案件中,可以清晰地理出這樣一個現狀:藥品批發公司和醫藥代表可以分別以單位行賄罪和行賄罪受到刑法的追究;收受醫藥代表回扣的醫院負責人可以納入“國家工作人員”的范圍,并以受賄罪論處。唯獨令各地檢察機關頭疼的是:在醫院“回扣”利益鏈條終端,憑借自己手中所擁有的處方權,直接向患者推介藥品,幫助最終達到藥品銷售目的的普通臨床醫生們,到底應該如何處理?

        目前全國大部分地區對收受“回扣”的臨床醫生,在要求其上繳所收受的回扣,或者是承擔翻倍的經濟處罰的同時,僅給予了黨紀和政紀上的處分。嚴重者也僅僅根據《執業醫師法》,被在一定時間內吊銷了醫師執業資格,大部分未予追究刑事責任。記者所掌握的材料中,僅有兩例“藥品回扣”案件中的臨床醫生被檢察機關立案:成都某郊縣人民醫院6名醫生利用處方權,收取某公司醫藥代表總計12萬元的回扣,被檢察機關以受賄罪起訴至法院;福建省南平市查處的一起藥品“回扣”窩案中,有100多名“白衣天使”牽涉其中,涉案總額高達103萬,檢察機關對其中3名收受“回扣“5萬元以上的醫生立案偵查。

        法不責眾?  烏魯木齊一位醫衛界人士對本刊稱,大批收受回扣的醫生未受追究,監管方所面臨的第一個問題是監管手段乏力,第二個顧慮在于“法不責眾”——如一一追究,可能很多醫院就人去樓空,難以運轉了。作為監督部門,新疆自治區衛生廳認為自己并沒有什么有力的監督武器。藥品回扣是一個普遍現象,查處難度很大?!皺z察院的目標是國家公務人員,公安的監督對象是重大犯罪。這藥販子一盒子藥給幾塊錢促銷費怎么管?而且現在藥販子和醫生之間的關系往往是地下活動,單線聯系,很難掌握證據?!痹搹d一位官員這樣說?!叭绻@種行為構成賄賂,牽涉面就很廣,不利于醫務人員的穩定。新疆的實際情況是,水平比較高的醫務人員比較稀缺。以前就出現過醫務人員和相關的學科帶頭人,接受了不適當的捐贈被查處,結果造成人才流失?!边@位官員對《中國新聞周刊》說。

        收受回扣該當何罪?  從法律角度來看,對于醫生收受回扣行為如何懲處,的確尚存爭議之處。法學界一種觀點認為醫生的處方權是一種技術權力,跟國家法律賦予“國家工作人員”的公共權力是不一樣的。醫生開處方是利用自己的專業知識為病人服務,其利用技術權收取回扣的行為,只能依據《執業醫師法》等相關行政法律法規進行處理,而并不構成受賄罪?! 《械膶<艺J為,醫院進什么藥,由醫院的藥事委員會定;但病人用什么藥,用多少,是醫生定的,所以說臨床醫生的處方權實際上是醫院藥品管理權的延伸。因此收受“回扣”的醫生的身份也可以認定為“國家工作人員”,其行為可以以受賄罪來論處。第三種觀點認為,不能孤立地探討醫生的身份問題,因為收受回扣并不是臨床醫生的個人行為。它是在整個醫院工作人員集體收受回扣的這個利益鏈條之上的。在整個案件中,藥事委員會委員、藥劑科科長與普通臨床醫生具有共同犯罪的故意。因此,只要具有國家工作人員身份的前兩者構成了受賄罪,行使了藥品推薦權的醫生也就構成了受賄罪的共犯。

        中國人民大學刑法學趙秉志教授從立法完善方面對此問題提出過兩種建議:一是在刑法總則中,對國家工作人員的概念進行修改,即將履行公共職能的范圍擴大到包括為公共機構或者公營企業履行公共職能或者提供公共服務的任何其他工作人員;二是在刑法分則中現有的受賄罪和公司、企業人員受賄罪之間再設立一個以從事公共服務人員為規制對象的受賄犯罪?! 蓷l建議的目的殊途同歸,都希望最終能將諸如醫生、教師、裁判等提供公共服務的人員收取賄賂的行為更為明確地納入我國刑法的調整范圍。

        延伸閱讀:醫藥費用支出增長過快 藥價虛高亟需整體療法  國家發改委、衛生部聯合發布了《關于進一步加強醫藥價格監管減輕社會醫藥費負擔有關問題的通知》,在通知中,兩部委要求各地發改委及物價、衛生部門重點做好以下六項工作:繼續降低政府定價藥品價格、規范企業自主定價藥品和醫用耗材的價格行為、建立健全醫療機構內部價格管理制度、加強醫生用藥管理、加快推進醫療服務價格項目規范和價格調整工作、積極研究探索醫療付費方式改革等。這意味著治理、整頓藥價虛高的新的一場戰役又要打響。


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